[ 현장실습 참여 신청서 ]

*학과명

*학년

*성  명

*학번

*주  소

*전화번호

*이메일

자격증

자격증명

발급일

시행처

현장실습관련

추가정보

(실습관련 추가정보) 어학능력, 자격사항, 기타경력사항 등

*현장실습

지원분야

구분

실습기관명

1지망

2지망

3지망

서약 및

지원신청

본인은 현장실습교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 위와 같이 현장실습을 신청합니다.

(첨부 : *자기소개서 1부)

* 표기 항목은 개인정보 필수 수집 항목임

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
현장실습	학과명, 학년, 성명, 학번, 주소, 전화번호, 현장실습 지원분야, 자기소개서, 수요조사서	고등교육법 제22조, 제23조

■ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	학생 계좌번호(실습지원비)	현장실습 운영	5년(교수, 산업체위탁 현장실습) 3년(학생현장실습)

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부하셔도

참가 신청은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20    년    월    일

신청인              (서명)

안산대학교 총장 귀하

[서식 11] 자기소개서

자기소개서
지원동기
전공 및 기술 능력	※ 참여 학생이 가지고 있는 전공 능력이나 기타 기술 능력을 서술
주요 경력 및 자격사항	※ 참여 학생 본인의 주요 경력, 자격(증)사항 정보를 서술
성격 및 장단점